Rotineiramente, os profissionais de saúde lidam com enfermidades diversas, brandas, graves ou terminais, e têm de transmitir eventuais más notícias a pacientes e familiares por falta de expectativa de melhora ou cura, inclusive com a possibilidade de morte iminente. A expressão “má notícia” caracteriza toda e qualquer “mensagem notificada ao paciente ou a seus familiares que provoque impacto na perspectiva de futuro em um sentido negativo” (GESSER; SANTOS; GAMBETTA, 2021, p. 103335). Associada à comunicação de diagnósticos graves, sobretudo de casos terminais, a má notícia é também transmitida por doenças com menores riscos ao paciente, mas as informações de aspecto negativo representam consequências para quem as recebe e podem proporcionar experiências traumatizantes (LINO et al., 2011).
A equipe médica, muitas vezes, se vê diante de situações imprevisíveis ou dramáticas, precisa comunicar a realidade do estado do paciente e abordar possíveis falhas nos tratamentos, disseminação da doença, efeitos colaterais irreversíveis, necessidade de abordagem paliativa ou escolha pela não ressuscitação nos casos em que inexistem recursos curativos ou tratamento efetivo. Mas, apesar das tantas inovações tecnológicas da biomedicina, “a comunicação permanece um grande desafio para os profissionais” (AFONSO; MINAYO, 2013, p. 2748).
As doenças, principalmente, as graves, são quase sempre uma “ameaça à vida e à integridade pessoal, provocando, no doente, sentimentos de insegurança, medo e ansiedade, associados a perdas funcionais, alteração da autoimagem, podendo ainda afetar as relações pessoais, profissionais e a sua vida futura” (PEREIRA, 2005, p. 36). Acrescente-se que toda a vivência hospitalar dos internados tende a vir acompanhada do medo da morte e do desconhecido, imprimindo marcas incisivas no corpo físico e psíquico do paciente (CRUZ; RIERA, 2016).
A informação é fundamental para auxiliar a pessoa a enfrentar e lidar com situações patológicas associadas a uma ameaça severa. Consagrada na Lei de Bases da Saúde (BRASIL, 1990), é reconhecida como direito do paciente e seus familiares e dever dos profissionais de saúde para praticá-la (CFM, 2010): os pacientes têm direito ao consentimento livre e esclarecido, essencial antes de qualquer intervenção, assegurando-lhes capacidade e autonomia de decisões sobre si mesmos. Para o Concelho Federal de Medicina (CFM, 2010, Art. 34), é vedado ao médico “deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano”, caso em que se deve levar a comunicação ao representante legal do paciente.
A informação ou comunicação de más notícias sobre a doença altera drástica e negativamente a visão do paciente sobre si e seu futuro e inclui situações que afetam o bem-estar pessoal, familiar e social, devido às repercussões físicas, sociais e emocionais que provocam nos sujeitos (CHEHUEN NETO et al., 2013; GOBBI, 2020). Para Buckman (1992), a má notícia é causada pela ruptura entre o desejo do paciente acerca da sua condição de saúde e seu prognóstico. Cabe ao profissional de saúde ajudar o doente a readquirir segurança pessoal, oferecendo informações que o apoiem ao longo do processo de hospitalização, adoecimento e cura ou não (BORGES; FREITAS; GURGEL, 2012).
A comunicação de más notícias é fato constante na rotina dos profissionais de saúde e sempre causa sensações desagradáveis a seus agentes e danos ou sofrimento ao paciente (GOBBI, 2020), especialmente aquelas que estão associadas ao diagnóstico e prognóstico de enfermidades mais graves e de tratamento mais difícil e complexo (SOUTO; SCHULZE, 2019). A comunicação entre médico, paciente e seus familiares afeta a vivência da doença e o projeto terapêutico, bem como a satisfação dos indivíduos (BURY, 2001). Em saúde, a comunicação é considerada uma tecnologia imprescindível na mediação humanizada entre profissional e paciente (MINAYO, 2011), tem atuação humana relacional indiscutível em saúde e permeia toda essa relação e o processo de cuidado do paciente: quando realista e bem direcionada, a comunicação tende a amenizar o sofrimento, prevenir agravos e contribuir com o tratamento (RABELLO; RODRIGUES, 2010).
Não há uma fórmula mágica que possa responder plenamente às situações conflituosas e estressantes entre equipe de saúde, paciente e familiares, mas há estratégias que intentam reduzir os impactos negativos de más notícias sobre reações, comportamentos e saúde do paciente (BRASIL, 2010). Para satisfazer a essas circunstâncias, foi criado o protocolo SPIKES (sigla construída pelas iniciais de cada etapa a ser realizada pelo profissional da área de saúde: setting, perception, invitation, knowledge, explore emotions, strategy and sumary), que visa auxiliar os profissionais da saúde a lidarem com essas situações, ou seja, orientar profissionais quanto à comunicação de notícias difíceis. É termo amplamente empregado pelo Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA) e, atualmente, adaptado a outros universos dentro da medicina para cumprir a árdua tarefa da comunicação de más notícias (GESSER; SANTOS; GAMBETTA, 2021). O protocolo SPIKES aborda seis diretrizes básicas e constitui um novo modelo de comunicação com o paciente (LINO et al., 2011; CRUZ; RIERA, 2016).
O Protocolo SPIKES elabora passos para “dar más notícias” em situações difíceis, como os casos de óbito, má formação de feto, paciente oncológico, entrevista familiar para captação de órgãos, e inclui: intervenção motivacional breve (motivar e gerar mudanças de comportamento de maneira continuada, promover adesão); e modelo de competências que desenvolve conhecimentos, habilidades e atitudes do ponto de vista comportamental (comunicação verbal e não verbal, assertividade, empatia etc.) (BRASIL, 2010; LINO et al., 2011).
Ao cumprir as seis etapas, o Protocolo SPIKES habilita o médico a preencher os quatro objetivos mais importantes ao transmitir más notícias a pacientes e familiares: recolher informações dos pacientes, transmitir as informações médicas, proporcionar suporte ao doente e induzir sua colaboração na construção de estratégias ou plano de tratamento futuro. As seis etapas do Protocolo SPIKES envolvem: 1) postura do profissional (setting): entrevista (planejá-la mentalmente diante de estresse) e escolher local confortável e privativo; envolver pessoas afins ou próximas do paciente, como familiares, pessoas conhecidas; manter tranquilidade que sugira relaxamento; proporcionar confiança e segurança ao paciente; tentar prever as reações emocionais do seu paciente; 2) percepção (perception): avaliar a percepção do paciente quanto a seu conhecimento sobre a doença e suas expectativas; 3) troca de informação (invitation): convite do paciente que expressa desejo de conhecer melhor sobre a doença e sua condição; dispor-se a atendê-lo quando quiser; 4) conhecimento e informação ao paciente (knowledge): avisar a existência de más notícias, em vocabulário e linguagem clara, compreensível, e avaliar o grau de entendimento do paciente, demonstrar afeto ou compaixão e empatia, o que pode reduzir o choque da comunicação e facilitar o processamento da informação; 5) emoções (explore emotions): abordar as emoções dos pacientes com respostas afetivas, demonstrando compreensão e solidariedade e visando minimizar a expressão de choque, isolamento e dor; 6) sumário (strategy and sumary): estratégia e resumo – apresentar as opções de tratamento e compartilhar a responsabilidade das tomadas de decisões (BUCKMAN, 1984; LINO et al., 2011; CHEHUEN NETO et al., 2013; CRUZ; RIERA, 2016; GOBBI, 2020).
Os passos do Protocolo SPIKES (Setting up = estabelecimento; Perception = percepção; Invitation = convite; Knowledge = conhecimento; Explore emotions = explorar emoções; Strategy and sumary = estratégia e resumo) configuram estratégias para uma comunicação eficaz, cuidando do local a ser escolhido, em ambiente tranquilo sem interferência para transmissão do diagnóstico e possibilidades interlocução dos envolvidos; da percepção das condições emocionais e cognitivas do paciente; da troca de informações (conversa franca, sem ilusões e falsas expectativas); das possibilidades de tratamento; de reconhecimento das emoções e sentimentos que podem eclodir nesse encontro; da finalização, sintetizando o que foi falado ou proposto (INCA, 2010; BRASIL, 2017).
É oportuno destacar que demonstrar afeto, empatia, simpatia e compaixão (no sentir e agir com amabilidade para com os outros) não é deturpar a situação real nem criar falsas expectativas: essa aproximação afetiva com o paciente não exclui a enunciação clara do prognóstico real, mas, com ela se buscam, em comunhão com o paciente, estratégias e procedimentos que amenizem a realidade e lhe proporcionem conforto, mesmo diante da impossibilidade de cura. Bloom (2014) afirma que existe grande diferença entre preocupar-se com uma pessoa (compaixão) e colocar-se no lugar de outra pessoa (empatia). Para o médico e profissionais de saúde, cuidar da impossibilidade de cura ou do fim da vida de um sujeito é uma situação estressante, que deve ter a mesma importância do tratamento curativo (ALVES, 2019).
O processo de comunicação pode gerar sérios impactos psicológicos, de forma que quem recebe a má notícia geralmente não esquece o local, a data e a forma como foi transmitida (VICTORINO et al., 2007; CHEHUEN NETO et al., 2013; GOBBI, 2020). Lino et al. (2011) alertam que é preciso ter bom senso e habilidades de comunicação quando se transmitem más notícias, uma vez que o modo como se dá a transmissão pode influenciar fortemente a compreensão e a atitude do paciente sobre sua doença. Tais habilidades relacionais referem-se à escuta, disponibilidade e empatia do profissional de saúde (GOBBI, 2020).
As más notícias estão associadas, em sua maioria, a uma doença grave ou perda de algum ente familiar, a vivências únicas que podem ser influenciadas por fatores relacionados à própria doença, ao indivíduo, à família e ao contexto sociocultural em que vive. Assim, a comunicação deste tipo de notícia deve ser acompanhada por um psicólogo, porque se trata de uma tarefa árdua para todos os profissionais de saúde, e ninguém aprecia enunciá-las: “transmitir uma má notícia é sempre uma tarefa difícil, que exige muita diplomacia” (PEREIRA; FORTES; MENDES, 2013, p. 230). A comunicação de más notícias engendra perturbação, tanto à pessoa que as recebe, quanto à pessoa que as transmite, e gera, nos profissionais, familiares e sobreviventes, medos (de ser culpado ou incompetente na gestão de responsabilidades, de reações inesperadas de pacientes e família, de carência de conhecimento da doença e da morte), ansiedade, sentimentos de inutilidade, desconforto e desorientação (PEREIRA, 2005; VICTORINO et al., 2007).
Cabeça (2014), Brasil (2017) e Souto e Schulze (2019) exortam sobre alguns cuidados para a comunicação de notícias difíceis e recursos que subsidiam o profissional de saúde em um processo comunicacional o mais eficiente possível: estar absolutamente seguro das informações a serem comunicadas; ter ciência de que o doente tem direito a conhecer a sua situação real, até por uma questão de humanidade; não existe uma fórmula mágica, é uma arte comunicativa, compromisso prévio de ajudar; não negar informação; agir com simplicidade e ausência de palavras negativas, de forma acessível à compreensão do ouvinte; não estipular limites nem prazos, nem precisar detalhes sobre a evolução da doença que possam trazer danos ao doente; evitar expor demasiadas informações no primeiro encontro; dizer a verdade e manter a autenticidade, a sinceridade; ser cúmplice; jamais suprimir a esperança.
A informação transmitida de forma brusca pode causar impacto extremamente traumatizante no paciente e seus familiares, que tendem a ver um inimigo no médico. Quando as informações são expressas de forma demasiadamente amenizada, elas podem promover falsas esperanças, expectativas e procedimentos desnecessários. Assim, é mister ao profissional psicólogo acompanhar o médico na comunicação de más notícias e destacar a importância da aplicação do protocolo SPIKES, posto que avalia não apenas o estado ou condição clínica do paciente em relação à doença e à má notícia, mas confere uma captação dos sentimentos e percepções do doente, o que aponta para a necessidade de um trabalho de preparação do médico para comunicar uma notícia ruim.
Com suporte oferecido pelo psicólogo, o médico, de forma realista e sincera, deve externar a real condição do doente, falar a verdade com serenidade, expressar acolhimento e cumplicidade, sensibilidade e afetividade, pensando no quanto a comunicação da má notícia pode impactar a pessoa. Não se trata de oferecer uma fórmula mágica e uma forma ideal de proceder. Ao contrário, aposta-se no compartilhamento da experiência vivenciada em situações limites, em que a fragilidade “inaugura momentos de abertura que conduzem a uma estreita relação entre o cuidado de si e o cuidado do outro” (BRASIL, 2010, p. 101). Assim, o protocolo SPIKES para a comunicação de notícias difíceis é um instrumento sugerido como metodologia do projeto de atenção ao paciente, guia, referência, norteador de ações, embora se lamente a carência de espaços coletivos que ofereçam atenção e cuidado também para quem cuida – os médicos e profissionais da saúde (BRASIL, 2010).
A comunicação de qualidade configura‑se como um compromisso social do profissional, quer seja médico, psicólogo, enfermeiro ou outro agente da saúde. Devem-se avaliar as informações e as implicações para a família ao efetuar a comunicação e compartilhar o conteúdo e seus significados para se tomar decisão sempre multidimensional, nunca unidirecional (CABEÇA, 2014). Gobbi (2020) pondera que a comunicação de má notícia interfere no modo como o paciente lida com seu adoecimento e o enfrentamento da doença: é relevante, pois, a realização de treinamentos no sentido de preparar os profissionais de saúde para esse tipo de comunicação (KRIEGE, 2017).
Embora a sugestão se estenda a todos os profissionais, considera-se o profissional psicólogo como essencial para a expressão emocional, empática e solidária, um estilo de comunicação considerado como efetivo e contínuo, no sentido de estabelecer vínculos de confiança e segurança e, facilitando as intervenções necessárias, integrando o contexto de humanização da assistência e proporcionando estabilização psíquica.
A atuação da psicologia na comunicação de más notícias no contexto hospitalar pode ocorrer em três momentos diferentes (GOBBI, 2020): a priori, a posteriori ou durante o processo da comunicação da má notícia feita pelo médico. O atendimento psicológico realizado antes da comunicação de más notícias investiga e reúne os sentimentos do paciente em relação ao seu quadro de saúde, discute o caso com a equipe de saúde e compartilha as impressões do paciente sobre seu adoecimento. Durante o processo, o psicólogo dá suporte ao médico na comunicação da má notícia, ao mesmo tempo em que acolhe o paciente, em continuum, por meio da escuta de suas queixas, desejos, expectativas e esperanças, esclarecendo e clareando dúvidas. O atendimento psicológico após a comunicação da má notícia prevê a realização de intervenções que promovam o acolhimento e a validação dos sentimentos do paciente e da família. Em qualquer instância do adoecimento do paciente, o psicólogo, em comunhão com a equipe multidisciplinar, também intervém com os familiares do paciente, orientando-os nas dúvidas e sentimentos que eclodem da hospitalização e da doença, com o intuito de auxiliá-los a reorganizar suas vidas e, simultaneamente, ajudar o paciente neste processo.
REFERÊNCIAS
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